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¿Cuánto VIH 'resistente a PrEP' existe?

April 12, 2018

 

 

Un estudio presentado en la reciente 25ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2018) tiene como objetivo cuantificar cuántas personas con VIH pueden haber en la comunidad que tienen una carga viral detectable del VIH y también tienen una resistencia significativa al tenofovir y la emtricitabina, dos medicamentos actualmente utilizados en la profilaxis previa a la exposición (PrEP).

 

Los investigadores, de la Universidad de Washington en Seattle, descubrieron que en el condado de King, que contiene Seattle, no más del 0.3% de la población local con VIH tenía cargas virales de más de 10.000 copias / ml, y también una resistencia de alto nivel al tenofovir y emtricitabina.

 

Sin embargo, una proporción aún menor de personas recientemente diagnosticadas -sólo tres casos en diez años, o una entre 606 de las diagnosticadas- tenían resistencia primaria a los medicamentos, es decir, se infectaron con VIH resistente a tenofovir / emtricitabina, y esto es más probable que refleje la frecuencia máxima de personas que podrían adquirir el VIH farmacorresistente de otra persona a pesar de estar en PrEP.

 

La mayoría de las personas con resistencia a medicamentos con PrEP eran personas mayores de 50 años diagnosticadas a largo plazo que tal vez ya no serían tan sexualmente activas. Además, gran parte de la resistencia a los medicamentos es probable que sea "resistencia archivada", es decir, presente en el momento en que se probaron, pero posiblemente no una proporción significativa de su población viral ahora. Esto se debe a que el VIH resistente a tenofovir es menos adecuado que el VIH no resistente y puede dejar de ser una parte importante de la población viral de una persona a lo largo del tiempo.

 

Contando personas con resistencia a los medicamentos y cargas virales detectables

 

La cuestión de cuánto VIH puede ser capaz de superar o "superar", la PrEP ha sido motivo de preocupación ya que en 2016 aparecieron dos casos de personas infectadas con virus resistentes a los medicamentos a pesar de tomar PrEP, una en Toronto y otra en Nueva York .  Un tercer caso de Amsterdam en 2017 no incluyó el VIH resistente a los medicamentos, como se indica incorrectamente en el afiche de Seattle.

 

Un cuarto caso de aparente adelanto de PrEP con virus posiblemente resistente se presentó en la CROI de este año , aunque las circunstancias del caso no lo hacen seguro.

 

Susan Buskin y sus colegas de Public Health Seattle y la Universidad de Washington realizaron búsquedas en registros de pruebas de resistencia a los medicamentos desde 2003 hasta fines de 2017 para establecer la frecuencia de resistencia de alto y bajo nivel a tenofovir y emtricitabina. También realizaron cuatro rondas de pruebas en 2016 y 2017 para establecer cuántas personas tenían cargas virales sanguíneas "sustanciales" (viremia) de más de 10.000 copias / ml y cuántas tenían una viremia de bajo nivel de 1000-10,000 copias / ml.

 

Luego contaron cuántas personas tenían viremia y resistencia a los medicamentos juntas y usaron pruebas secuenciales para ver cuántas tenían viremia persistente.

 

Posibles transmisores de resistencia a PrEP: solo 12 encontrados

 

De 6963 personas en la base de datos del Condado de King de personas diagnosticadas con VIH, 3881 (56%) tuvieron una prueba de resistencia a los medicamentos. De estos 246 (6%) tenían resistencia a tenofovir / emtricitabina de alto nivel, mientras que en la última ronda de pruebas de carga viral 310 tuvieron una viremia considerable, o aproximadamente el 5% de las personas diagnosticadas.

 

Sin embargo, solo 12 personas (0.3% de aquellos con pruebas de resistencia, o uno en 323 personas) tenían tanto resistencia de alto nivel como viremia sustancial. Si la proporción de personas con resistencia de alto nivel que no había tenido una prueba de resistencia fue la misma, esto implicaría que otras nueve personas con viremia sustancial. Es probable que sea un máximo, ya que antes de 2008 era probable que las personas solo tuvieran una prueba de resistencia si ya se sospechaba resistencia, pero eso significa que posiblemente había unas 20 personas en el Condado de King con viremia sustancial y resistencia a las drogas de PrEP. , o uno de cada 331 de los diagnosticados, durante el período estudiado.

 

Las personas con tenofovir de alto nivel y resistencia a emtricitabina eran mayores, predominantemente mayores de 50 años, y habían sido diagnosticadas sustancialmente más tiempo que las personas sin resistencia: su año promedio de diagnóstico fue 1994 en comparación con 2005 para las personas sin resistencia a tenofovir / emtricitabina.

 

Otras ocho personas tenían resistencia a tenofovir / emtricitabina de alto nivel y viremia moderada (1000 a 10,000 copias / ml); 13 tenían viremia sustancial pero solo resistencia de bajo nivel; y dos tenían viremia moderada y resistencia de bajo nivel. Así que en un máximo absoluto podría haber unas 60 personas con una carga viral detectable y cierto grado de resistencia al tenofovir / emtricitabina en el condado de King, o una de cada 114 personas diagnosticadas, pero en la práctica es poco probable que la mayoría de ellos pueda transmitir VIH resistente a los medicamentos.

 

Resistencia a los medicamentos transmitidos: solo cuatro casos en una década

 

¿Qué hay de los no diagnosticados? En el Condado de King, una gran proporción de personas con VIH han sido diagnosticadas. Además, sin embargo, la mayoría de las personas que tienen resistencia a los medicamentos contra el VIH la desarrollan cuando ya han sido diagnosticadas y reciben tratamiento. También se llevó a cabo una encuesta para calcular el número de personas que fueron diagnosticadas con resistencia primaria a tenofovir / emtricitabina, es decir, que la habían adquirido a través de la transmisión.

 

Hubo 2323 pacientes recién diagnosticados entre 2008 y 2017 en el condado de King, de los cuales 1817 (78%) fueron evaluados para determinar la resistencia a los medicamentos en el momento del diagnóstico. De estos, solo tres personas (0.17%, o uno en 606) tenían resistencia primaria a tenofovir / emtricitabina, y todas estas se volvieron viralmente indetectables en el tratamiento. Esto significa que, añadiendo un caso más para tener en cuenta el número estimado que no recibió una prueba de resistencia, la resistencia primaria a tenofovir / emtricitabina fue extremadamente rara, con un máximo de cuatro casos de transmisión en una década.

 

Tenga en cuenta que si las personas adquieren un virus resistente a los medicamentos con PrEP, es por definición resistencia primaria a los medicamentos, por lo que esta cifra de cuatro por década es una guía mucho mejor para el número máximo absoluto de casos de "PrEP" que podrían verse, incluso si toda la población en riesgo estaba en PrEP.

 

Otra evidencia que muestra que es muy difícil transmitir el VIH con resistencia a tenofovir y emtricitabina fue que dos de los tres casos de resistencia primaria se encontraban en "grupos de transmisión" que contenían 72 y 19 personas respectivamente, y nadie más en estos grupos tenía la misma resistencia.

 

Seguimiento y conclusiones

 

Los investigadores realizaron un seguimiento activo y un ejercicio de seguimiento con las 60 personas que, en cualquiera de las cuatro rondas de pruebas realizadas en 2016-17, tuvieron resistencia a tenofovir / emtricitabina y viremia. De ellos, 28 habían logrado una carga viral indetectable; 14 murieron o no pudieron ser rastreados; y 13 seguían vítémicos, pero regresaron a una clínica para recibir tratamiento y consejería de adherencia. Solo cinco rechazaron la asistencia de salud pública.

 

En resumen, esta encuesta muestra que la infección con VIH con resistencia sustancial a tenofovir / emtricitabina es extremadamente rara, con menos de un caso en dos años y con tasas crecientes de supresión viral, al menos en Seattle, y con PrEP probablemente Aún capaz de trabajar contra algunos de estos casos, es probable que se vuelva más raro, en lugar de más común.

 

Referencia:

Buskin SE et al. Un enfoque de salud pública para personas víricas con virus resistentes a PrEP. 25ª Conferencia sobre Retrovirus e Infecciones Oportunistas (CROI 2018), Boston abstract 1042, 2018.

 

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